[별지_제1호서식]_희귀질환자_의료비_지원_신청서(2021).hwp자료관리담당자
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2021년 희귀질환자 의료비지원 신청 서식
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- 작성자
- 김연(방문보건팀)
- 작성일
- 2021년 4월 5일(월) 12:52:44
- 조회수
- 500
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- 전화번호
- 032-560-5071
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- 첨부파일
(구비서류)
- 환자 제출서류
1.가족관계증명서 1부(환자를 기준으로 제출, 최근 3개월 이내 발급, 환자가 기혼 여성일 경우 남편 기준 증명서 추가)
2. 임대차계약서(해당자에 한함, 부양의무자 가구에서도 해당자는 제출)
3. 신청자(환자)의 통장사본 1부
4. 최근 3개월 이내 발급된 최종 진단서 1부
5. 장애인증명서(해당자에 한해 확인)
- 보건소 담당자 확인서류
1. 주민등록등본
2. 소득재산관련 서류
3. 금융재산관련 서류
4. 장애인증명서 사본 1부(해당자에 한함)
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