자료관리담당자
- 담당부서 : 보건행정과
- 담당팀 : 보건행정팀
- 전화 :
- 홈
- 참여소식
- 공지사항
- 민원서식 다운로드
민원서식 다운로드
2023년 치매치료관리비 지원 신청서식
-
- 작성자
- 장소영(치매지원팀)
- 작성일
- 2023년 9월 26일(화) 13:34:28
- 조회수
- 390
-
- 전화번호
- 032-718-0643
-
- 첨부파일
-
-
1._치매치료관리비_지원_신청서.hwp (54KByte)
미리보기
-
2._개인정보_수집_및_이용,제공_동의서.pdf (425KByte)
미리보기
-
3._행정정보_공동이용_사전동의서.pdf (164KByte)
미리보기
-
2023년 치매치료관리비 지원 신청 서식입니다.
담당자 연락처 : 032-718-0643
[환자 제출 서류]
1. 치매치료관리비 지원 신청서 1부
2. 개인정보 수집 및 이용,제공 동의서 1부
3. 행정정보 공동이용 사전 동의서(치매환자와 건강보험 가입자 각 1부)
4. 치매약 처방전(치매 상병코드, 치매치료약제명 기재)
5. 대상자 본인명의의 통장사본(가족관계증명서에서 확인되는 보호자 통장도 가능)
6. 가족관계증명서(가족이 대리신청 시)
신청서류 제출하실 곳은 아래와 같습니다.
○ 주소 : 인천광역시 서구 봉오재3로 94번길 11, 5층 인천서구치매안심센터
○ 팩스 : 032-718-0798
※ 이메일 신청은 전화문의 바랍니다.
QR코드
- QR CODE 이미지를 스마트폰에 인식시키면 자동으로 이 페이지로 연결됩니다.
이 QR CODE는 "민원서식 다운로드" 페이지의 정보를 담고 있습니다.