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민원서식 다운로드
성인 암환자 의료비 등록/지원신청서양식
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- 작성자
- 건강증진과(방문보건팀)
- 작성일
- 2015년 4월 14일(화) 11:07:51
- 조회수
- 3274
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- 첨부파일
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성인암환자의료비등록신청서(건강보험,의료급여).hwp (33KByte)
미리보기
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◈ 건강보험가입자
1. 최종 진단서(진단일이 반드시 표기되어야 합니다)
2. 통장사본
3. 의료비 영수증
- 영수증 분실시에는 병원 원무과에서 암 진료와 관련하여 발생된 진료비 납입확인서를 발급받으시면 됩니다.
(진료과가 명시되고 본인부담금에 대해 급여/비급여 부분이 구분되도록 발급부탁드립니다.)
- 타과 진료시 암 치료와 관련된 진료를 받았고 진료가 필요로 하다는 소견서를 발급해주십시오.
- 약국 영수증 및 동일 날짜의 약 처방전
4. 국가암무료검진 결과통보서
◈ 의료급여 수급자 및 차상위
1. 최종 진단서(진단일이 반드시 표기되어야 합니다)
2. 통장사본
3. 의료비 영수증
- 영수증 분실시에는 병원 원무과에서 암 진료와 관련하여 발생된 진료비 납입확인서를 발급받으시면 됩니다.
(진료과가 명시되고 본인부담금에 대해 급여/비급여 부분이 구분되도록 발급부탁드립니다.)
- 타과 진료시 암 치료와 관련된 진료를 받았고 진료가 필요로 하다는 소견서를 발급해주십시오.
- 약국 영수증 및 동일 날짜의 약 처방전
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